调查报告是对特定主题进行全面研究和总结的重要文献资料，调查报告通常包括了研究背景、方法论、实证数据等部分，以下是路路文书网小编精心为您推荐的8死21伤事故调查报告8篇，供大家参考。
8死21伤事故调查报告篇1
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云p:13531）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇（身份证：533224198602162117）是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云p13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工；李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
一）直接原因
1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业；
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二）间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三）事故性质
通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四）事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
（1）明确内部安全管理分工和职责；
（2）健全内部安全生产规章制度；
（3）把安全生产责任落实到人；
（4）加强现场安全管理和设备检修；
（5）加强安全生产知识的教育和培训。
（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
8死21伤事故调查报告篇2
1.目的
为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。
2.适用范围
本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。
3.定义
3.1工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。
3.1.1未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。
3.1.2包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。
3.1.3可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。
3.1.4轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1日，低于105日的失能工伤事故
3.1.5重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。
3.2职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。
3.3事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。
4.责任
4.1消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。
4.2安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。
4.3职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。
4.4人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。
4.5事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。
4.6工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。
4.7沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。
5.规定
5.1工伤事故报告
5.1.1发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
5.1.2事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。
5.1.3事发所属r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。
5.1.4公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。
5.1.5事故报告内容包括：
(a)事故发生部门概况;
(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;
(c)事故的简要经过;
(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);
(e)初步估计的直接经济损失;
(f)事故控制情况，已经采取的措施;
(g)其它应报告的情况。
5.1.6事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：
(a)事故发发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;
(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。
5.1.7事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
5.1.8情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。
5.1.9msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。
5.2工伤事故现场处理
5.2.1工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。
5.2.2工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。
5.3工伤事故调查小组组成：
5.3.1未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。
5.3.2轻伤事故由事发r1部门牵头，组织事发k2部门，事发r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。
5.3.3重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。
8死21伤事故调查报告篇3
近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。
a 按照事故级别启动应急预案
?预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。
接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。
b 加强食品安全日常监测预警
食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。
相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。
c 处理结束10日内作出总结报告
?预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的.初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。
在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。
8死21伤事故调查报告篇4
一、事故发生单位概况
企业详细名称： abc有限公司
地址：xx市xx区xx路x号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理，家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色，控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节，在实际操作中不严格遵守操作规程，主要依靠经验，随意性较大，不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度，但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响，不能按照既定的标准和制度严格实施，主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设，同时生产企业食品安全管理人员缺乏，对食品安全的重要性认识不足，食品安全风险较大。
经济类型：xxxx 行业分类：参考gb/t4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系： 直接主管部门：
组织机构代码：xxxxxxxx-x 法定代表人：xxx
从业人员总数：xxx人 企业规模：xx
联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx
二、事故概况
事故地点： abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度，明确相关职能部门的职责和任务，定期召开农村交通安全管理工作联席会议，总结阶段性工作，分析存在的问题，提出改进措施，并督促抓好落实。
事故发生时间： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
事故类别： xxxx
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：xxx天
事故原因：xxxxxxxxx
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
xxx 男/女 xx 高中 合同 xxxxx xx xx年 xx
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
xx xx xx日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：xx万元
(1)直接经济损失(万元)：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程，涉及多个职能部门，但从多年的监管履职情况来看，各部门联合执法频率低，信息互通量少，震慑效果不佳，不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期，特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查，隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工，紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现，劣质食品流入市场，食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事，但不会及时向食品药监部门、公安机关举报，导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
8死21伤事故调查报告篇5
一、前??
上海静安火灾是20x年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的： 将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义： 锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分 利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三 架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、 理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、 不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、 有人从楼上跳下去
4、 跑到楼顶呼救
5、 在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员， 120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
8死21伤事故调查报告篇6
xx区安会：
本周我局继续加安全隐患排查，组织人员对各部门进行安全生产全面检查，杜绝各类安全事故的发生，现将我局本周安全生产检查情况汇报如下：
一、耻执法队对影响行人通行安全的乱停乱放、占道经营、占道施工等违法违章行为坚决予以纠正，通过排查未发现存在安全隐患。
二、市政处以保障市政公用设施安全为重点，对管辖范围内的主干道、人行道、过街天桥、城市照明、城市防洪、商业街棚等市政公用设施不断进行认真细致排查，未发现安全隐患存在。
三、环卫处以保障环卫公用设施安全为重点，加强环卫车队驾驶安全管理，提高驾驶员的工作责任心。对管辖范围内的中转站、垃圾斗、果皮箱等设施的维护不断认真细致排查，在查出存在安全隐患的中转站设施管理及车队驾驶员车辆安全行驶存在的安全隐患迅速落实整改。安全四、河道管理处以保障河道公用设施安全、汛期安全为重点，积极配合市、区水利等相关部门作好防汛抗洪应急准备工作，对管辖范围内河道公用设施护栏铁链、排污井盖不断进行认真细致排查，通过排查未发现存在安全隐患。管理五、垃圾填埋公司为保障每日垃圾安全正常进入填埋库区，加强对进入库区垃圾的填埋管理，加强进入车辆的指挥，保证了进入库区所有车辆的安全。医疗废物的处置人员配备相应防护装备，通过排查未发现存在安全隐患。
六、规划执法队在违章建筑拆除中，制定周密的拆除计划，保证拆违现场、过往车辆和行人的安全；加强对市政公用设施和经营场所的检查，发现违章现象和安全隐患及时处理。
七、园林绿化公园管理处在绿化工作中，加强工作人员安全知识培训，采取一系列安全工作保障，切实防止重安全事故的发生。
8死21伤事故调查报告篇7
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附：1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
8死21伤事故调查报告篇8
20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的'引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
